输入关键字进行搜索
搜索:
没有找到相关结果
匿名用户
赞同来自:
大萝卜
为什么德国没有“魏则西事件”
“魏则西事件”会出现在德国吗？我在德国学习工作了6年，我可以肯定的告诉你，也许曾经有过，但现在他们通过一系列的制度建设非常有效的控制住了高度医疗的行为。我本来想根据自己的经验写一个介绍德国医疗系统的文章。但在搜集资料的时候偶然发现了一篇写于2015年11月的文章，广西外国专家局曾组织德国华人专家对德国的医疗保险系统进行了研究，并撰写了报告《德国的医疗支付体系及其借鉴意义》，内容略显无趣，没有大部分帖子那么生动活泼，引人入胜，但是如果对这个问题感兴趣的知友通过细读这篇文章，就能够理解为什么德国不会出现“魏则西事件”，希望借该文能为我们未来的制度建设提供一些思路。
以下为《德国的医疗保险支付体系及其借鉴意义》原文：
德国的医疗保险支付体系及其借鉴意义
2015/11/06 来源：广西外国专家局
成果名称:德国的医疗保险支付体系及其借鉴意义
项目单位:广西外国专家局
成果内容:
1883年，德国议会通过《工人疾病保险法》，奠定了现代社会医疗保险的法律基础。在其后的100多年里，德国对医疗保险制度的覆盖范围、待遇水平及费用控制等方面经过多次改革，不断得到完善。随着时代的发展和社会经济结构的变化，德国医疗保险体系面临严峻挑战，如保险费入不敷出、医疗资源浪费、效率低下等。从2004年开始，德国实施《法定医疗保险现代化法》，对医疗保险体系的主要支柱-法定医疗保险制度进行大刀阔斧的革新。近年来，德国医疗保险改革已经初见成效，医疗保险支出不断增长的势头终于得到遏制，找医生看病的人数明显减少，请假的情况降到历史最低水平。此外，投保人开始从医疗保险制度改革中获益。各法定医疗保险公司之间的竞争意识增强，纷纷推出向投保人让利的“折扣方案”。
一、德国医疗保险支付机制
（一）支付机制
德国社会医疗保险的支付机制坚持“以收定支、收支平衡”原则,对防范医保基金的运营风险及抑制卫生费用的不合理上涨起到了很好的作用。德国社会医疗保险支付机制由支付方式和支付水平两大要素组成。
1.控制供方诱导需方的医保支付方式。由于医患双方在医疗市场中信息不对称,一旦医疗服务供方向需方提供不必要的医疗服务和药品,需方要维护自己的利益是很困难的。为此，德国社会医疗保险基金会很好地担负起“第三方购买者”的作用,针对门诊和住院服务分别建立按服务计点（Punkte system）和按DRGs（Diagnosis Related Group System ,DRGs）的医保支付方式,对抑制医疗服务供方的诱导需求,减少大检查、大处方等发挥了积极的作用。
2.引导需方选择合理的医保支付水平。德国社会医疗保险支付机制的第二个要素是支付水平,即相对于医疗费用, 被保险人（医疗服务需方）可以获得多少补偿、自己还需负担多少医疗费用是由起付线（Deductible）、共同付费（Cost-sharing）、封顶额( Ceiling)三个变量共同确定的，这种设计既有助于控制需方的道德风险,又保障了需方合理的医疗服务需求能够得到满足。
支付水平的具体运用包括：（1）患者接受一次门诊医生的治疗服务需自付10 %的成本费用和10欧元的处方费,长期的牙科服务只需每季度自付10欧元 ;（2）住院治疗最多每天自付10 欧元且每个年度的支付期限不会超过28天；（3）凭医生的处方去药店购买药品、绷带等用品，需要自付10 %的成本费用, 但自付范围一般限定在5-10 欧元；（4）固定金额制,即医保对某些药品制定允许报销的最高限额。
从下表可以看出 ,在药品费用方面,虽然患者自付比例较小, 但药品总费用增长并不明显,说明上述几项医保支付水平的设计,在实现保障功能和控制过度需求上起到了较好的作用。
（二）支付方式改革
尽管目前德国的法定医疗保险征缴比例已从30年前的8％增加到现在的14-15%，但每年医疗保险费收入的增长速度明显低于医疗保险费用支出的增长速度，医疗保险费入不敷出的矛盾日益突出，医疗保险赤字不断发生，2002年甚至达到了27亿欧元。为此，德国自20世纪90年代起多次进行医疗保险制度改革，改革的内容主要如下：
1.20世纪90年代医疗保险制度改革的内容主要体现在1992年的《医疗保险结构法》中，主要对全额报销的医疗保险制度作了重要调整，保险基金会与参保人按比例共同承担医疗费用；1996年的《健康保险费豁免条例》主要针对住院和康复治疗的保险形式进行改革，提高了自费的比例；《保险结法令》和1998年的《增进法定医疗保险公司之间的团结法令》主要对医院的权利给予了限制，目的在于限制医院以创收盈利为目的的行为。
2. 德国政府于2003年7月通过了《法定医疗保险现代化法》改革方案，并于2004年1月1日开始实施。改革的主要目标在于减少法定医疗保险覆盖的项目，增加参保人责任，即要求参保人为医疗诊治支付更多的费用。改革的举措主要体现在以下几个方面：
一是扩大缴费基数。投保人在缴纳法定基数时，其他非工资性收入也同时一并纳入。二是减少保险覆盖项目。三是取消了每四年一次的疗养计划项目。四是取消病假补贴。五是引入了共付机制。即参保人在利用医疗服务时要支付少量费用的机制。如，缴纳挂号费、每天支付住院费用由9欧元增加到10欧元等。六是建立以家庭医生的专项服务模式。
3. 2006年的医疗保险制度改革。改革的目的是保证医疗卫生体系融资具有坚实的基础，有可持续性发展的可能性。主要包括：（1）2009 年起建立“医疗卫生健康基金”。“健康基金”统一收纳、管理和调配雇员和雇主交纳的医疗保险费以及国家从税收中给予的补贴资金。（2）建立“财政风险平衡机制”。通过平衡资金的补贴进而减轻医疗保险机构因老、重、慢性病人多而增加的负担。（3）医疗保险费率平均提高0.5 个百分点。同时，联邦政府也将逐步取消给医保机构的补贴。（4）筹备成立一个具有国家性质的法定医疗保险机构联合会，对外代表各医疗保险机构，并适当地合并253 个法定医疗保险机构，以便减少管理成本。（5）法定和私人医疗保险机构都要向参保人提供基本医疗保险合同。（6）逐步改革医生酬金模式。
二、德国医疗保险支付体系
德国建立有一套较为完善、科学的支付体系，能够有效地控制医疗费用支出，确保基金安全平稳运行。其主要包括对医院的支付方式、对门诊的支付方式、对药店的支付方式、医疗费用谈判机制、医疗质量监管机制等。
（一) 住院支付方式
德国法定医疗保险对医院的住院支付采取DRGs付费方式，即疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups）。
德国从1984年开始研究DRGs付费方式，并于2000年正式引入。为了更好地完善德国的社会保险支付制度，他们结合社会医疗服务现状，建立了由法定医疗保险公司协会、私人保险公司协会和德国医院协会共同建立的“医院给付系统研究中心”。该中心的工作包括：建立一套适用于德国疾病分组和编码的规则来统计出院病人费用数据，确定DRGs付费标准。
DRGs付费标准根据疾病诊断分类和病情严重程度及医院特征等因素来按照一定的评估相对值进行付费。例如，在莱法州治疗中风分为五个等级，每个等级支付的费用如下：
DRGs付费制度的应用取得了不错的效果。一是缩短了住院时间。DRGs付费制度在一定程度上抑制了诱导需求，促使医院尽量缩短病人的住院周期。二是促进医院加强了成本管理。DRGs付费制度使医院更注重成本效益，在一定程度上促进医院加强成本核算。还促使医院更注重成本效益，在一定程度上促进医院加强成本核算。三是促进不同医院之间费用的平衡。通过疾病诊断分类支付标准的制定，有效控制了医疗费用的平衡发展，四是提高了医疗服务质量。
（二）门诊支付方式
法定医疗保险的门诊医疗服务主要由私人医生提供。大部分门诊医生为全科医生，主要提供一般门诊检查和咨询服务，也有少部分诊所提供专科诊疗服务。参加法定医疗保险的投保人可在医疗保险公司协会认定的门诊机构中进行自由选择，并可根据实际情况要求门诊医生开具转诊证明到医院进行就诊。
门诊医疗服务费用的支付可分为两个环节： 第一个环节是医疗保险公司协会对医师协会采取人头总额预付方式支付费用。双方在签订合同生效后由医疗保险公司协会按季度拨付确定的医疗费用给医师协会，不管门诊医生看了多少病人，都由医师协会与门诊医生结算，即总额控制下的按人头付费。
第二个环节是医师协会对门诊医生的劳务报酬支付采取总额预付下的服务项目积分法（也可称为点数法）。具体做法是：诊所医生在向投保人提供诊疗服务过程中，要根据《诊疗服务目录及其计分标准》对实际提供的每个服务项目记录分数，并定期向医师协会填报服务项目及其积分情况，积分设有最高额。每个诊所医生的服务总积分乘以每分分值金额，就是医师协会应该支付给诊所医生的劳务报酬。
这种支付方式与医生的工作量相关，他们得分越多， 报酬就越高，因此可以有效地调动医生的积极性，提高工作效率。但是这种支付方式也存在一定的问题，如医师工作量越多，在总额费用限定的情况下，分值金额就越低，造成医疗服务的贬值。
（三）药品支付方式
德国实行医疗与药品分开体制，因此医疗保险对各类医疗服务机构的支付费用均不包含药品费用。医院的收入也只来自医疗服务，与药品无关。
药品费用由医疗保险机构与药店直接结算。德国医保机构在控制药品费用方面，主要采取了三种手段：一是严格控制药品目录；二是限制医生开具处方的价值量；三是实行药费共付机制。参保人在药店购买药品时，个人至少要承担10%的费用，且每一盒药品自付部分在5-10欧元之间。同时，医保机构以参保人税前收入的2%为标准设置了自费部分最高限额，如果超过了最高限额则可免付。这有利于减轻慢性患者的经济压力。
（四）医疗费用谈判机制
在第三方付费的医疗保险系统中，医疗费用谈判的主要参与者为医疗保险机构、医疗机构和药品供应商等服务供方。双方通过协商订立合同，拟定医疗保险实施细节，共同管理医疗保险系统，充分保障参保人的利益。
由于谈判双方都是自治管理的公法组织，因此它们之间的谈判可以视为横向的共同自治管理，与社会保险自治管理原则一致。同时，德国法定医疗保险机构和医疗服务提供方之间的谈判主要基于协会层面，以集体谈判和订立合同为主要特征，共同协商医疗服务的内容与范围、服务价格等。这种建立在协会基础上的保险谈判机制又划分为两个基本层面，即联邦和地区层面。联邦层面的谈判聚焦于制定框架性的规则，特别是全国统一的医保待遇范围、医疗服务质量等；而地区层面的谈判则更多地依据各地实际情况在附加服务、医师报酬等方面进行协商。
德国医疗保险费用支付通过协会间的协商谈判，起到了调节价格、控制成本、提高质量和协调利益冲突的作用，充分调动了医疗服务提供者参与构建医疗费用控制机制的积极性，对控制医疗费用的增长和医疗保险基金的平衡运行起到了积极作用。
三、德国医疗保险支付体系的借鉴意义
德国通过不断地改革创新，在医疗保险改革方面取得了巨大的进展，完善了医疗服务资源和医疗保障体系，提高了医疗服务的效率和质量水平，为世界其它国家的医疗发展提供了很好的借鉴作用。因此，积极借鉴德国的先进经验对我国发展和完善医疗保险事业有很好的借鉴意义。
（一）立法规范各行为主体
在医疗保险中涉及的主体很多，不同的主体有不同的利益行为，如何协调和规范各行为主体是医疗保险健康发展的关键。德国积极根据社会实际情况，不断出台新的政策法规，明确各行为主体的责任和权利，保证医疗保险制度的健康发展，为投保人的健康和利益提供了充分的保障。而在我国，由于立法滞后，医疗保险的各行为主体在很多方面都极不规范，致使医疗费用的支出得不到有效控制，卫生资源得不到合理利用。因此，我们必须重视医疗保险立法，做到依法行事。
（二）强化政府部门的宏观管理职能
德国政府将许多事务性、技术性的工作通过法律法规授权的方式交由行业管理组织来承担，其在医疗服务监管中更侧重于宏观管理，如制定卫生政策、参与立法，制定规划，对纳入政府规划的医院进行投资等。而在微观领域，政府部门实施的日常监管往往以被动式、常态化为主，如查处举报投诉案件、对辖区医院每年实施例行执法检查等。与之相比，我国相关政府部门的医疗服务行政管理更为具体，如实施医疗质量监控、开展各类专项执法检查等，但立法、规划和医疗卫生领域的投入功能却相对弱化。
从中我们可以看出，德国政府的宏观管理更趋于合理，既保证了医疗服务体系的有效运行，也有效地控制了政府的行政成本，监管效率得到了显著的提升。
（三）激发医疗服务机构的自我管理意识
德国的医疗服务提供者具备良好的自我管理意识，这既与他们的社会环境和职业背景息息相关，也与政府主管部门和行业组织的积极引导与服务密不可分。相比而言，我国医疗服务从业人员和医疗服务单位的自我管理意识较弱，依法执业意识不强，是导致医疗服务行为不规范的重要原因之一。
因此，我国医疗服务行业应不断改进工作方式，通过开展培训、宣传和教育等措施，不断加强工作人员的自身管理意识，提高医疗保险服务质量，以便更好地促进医疗服务行业健康持续发展，为公众健康服务。
（四）充分发挥行业组织的管理作用
德国医疗服务监管推行以社会行业管理为主导的自我管理模式值得借鉴。其优点在于：一是行业组织具备专业知识与技能，能减少监管双方信息不对称所带来的弊端；二是能使政府部门从琐碎的事务中解脱出来，把重点放在起草法律、制定政策及卫生规划等宏观领域；三是行业代表机构对重大决策进行充分协商，以平衡利益关系，寻求共赢。
而我国医疗服务监管面临的问题之一便是缺乏有力的行业机构来替政府部门行使有效的行业监督管理职能。许多行业机构由于职责不清、人员经费缺乏等因素，导致行业管理未能真正发挥作用。因此，如何引导和扶持相关行业管理组织，为其发展提供必要的支持和帮助，对于完善我国的医疗服务监管体系和规范医疗服务行为有着重要意义。
（五）建立医疗服务分级诊疗模式
德国实行家庭医生制度，一般情况下，公民患病后先前往诊所就医，若诊所无法解决再转诊到医院。一座城市通常只有一所设施先进的大型医院。
而我国的医疗资源配置分布不均衡，患者随着优质医疗资源的分布，纷纷向大城市、大医院集中，导致了“看病难、看病贵”等问题的发生。为此，我们要不断优化医疗资源配置，从根本上缓解患者就医难题，具体措施包括：一、给予基层医疗卫生机构人才、技术和设备上的支持及加强全科医生的培养；二、建立医疗集团（联合体）、院管院办等方式，形成公立医院与基层医疗卫生机构的分工协作机制；第三，借力医保部门付费制度改革的时机，合理设置激励机制，引导患者到基层就诊，推动建立分级医疗、双向转诊的就医格局，提升医疗服务体系的整体效率。
（六）改革医疗费用支付方式
医疗费用的不断增长已为世界各国所关注。与德国的按人头服务点数付费方式和按DRGs付费方式相比，我国普遍采用按项目付费的后付制方式或粗放型的总额预付方式明显存在缺陷。因此这在一定程度上导致了不合理的诊疗情况的发生及医疗费用的急速增长。因此，我国应借鉴德国的成功经验，改革和完善现有的费用支付方式，控制医疗费用的不合理增长，缓解“看病贵，看病难”等问题。
（七）规范医疗服务行为，建立激励约束机制
在医疗保险中，供需两方的信息不对称，且信息偏向供方，因此我们应把费用的控制重点放在供方。目前，我国的基本医疗保险主要由需方承担全部或部分医疗费用，并以此来约束医疗服务提供方的行为，达到合理有效控制费用的目的。但患者在整个医疗过程中，始终处于被动的地位，根本无法有效地约束供方的不规范行为。因此，我们应从多方面着手，遵循经济高效的原则，对不合理的经济行为进行监控，建立起有效的供方自我约束机制，实现医疗保险制度的可持续发展。(全文完)
大萝卜评读：
德国人十分的注重标准与规则的制定。他们的医疗保障体系从顶层设计层面充分考虑了游戏参与各方的利益冲突，并建立起有效的相互制衡的机制，来保证整体系统能够良好的运行。在该系统的设计中，保险公司是最重要的一个角色。
首先，德国医疗保险市场通过充分的竞争来保证保险公司在合理区间内收取医疗保险费用。
然后，保险公司为了提高利润，会用最少的成本来保障其投保人最佳的健康状态。所以保险公司会通过各种方式监督指导医生对患者采取最有效的医疗服务（最有效指的是成本尽可能低，效果尽可能好）。
除此之外，保险公司还会推广各种健康促进活动，帮助参保成员少生病、不生病，例如发放健身优惠券，免费健康体检，参保人一年不生病将获得保险公司红利分红等等。
正如哈耶克曾说的：坏的制度会让好人作恶，好的制度能让坏人从良。德国人根据自己的社会情况设计出了适合国情的医疗保险体系，也希望我们能以此为借鉴，将我们的医疗保障制度不断完善，让“魏则西事件”不再重演。
附《德国的医疗保险支付体系及其借鉴意义》原文链接：
我们深入讲述德国，欢迎关注我们：
观德国 公众号：IUSeed
专家视角，深度观察，促进交流，分享智慧
如果你有关于德国的问题，如果你有一些想法要和我们交流，欢迎与我们联系，我们将选取典型问题寻找行业专家进行解答
要回复问题请先登录或注册
2024 © Australia Property Report.
3 个回复
匿名用户
赞同来自:
=========做完了回来讲问题==========
答案其实很简单。并不存在这样的问题，更不需要解决方法。
在回答题目之前，先澄清两个事实。
1. 发达国家医疗收费更高，而且高得多的多的多。具体讨论请见澳微帮日报贴：中国百姓普遍觉得看病贵，实际上到底贵不贵？
2. 免疫疗法并不是瞎治疗。具体讨论请见澳微帮日报贴：青年魏则西之死背后的「免疫疗法」：专访清华大学专家
题主的问题中做了一个很重要的假设：
“民营医院追求利润会导致患者利益受损”。
患者的利益主要是两点：1. 有合适的疗法能够治疗患者。2. 不会让患者无故承受多余的费用。
我恰恰要说的是，恰恰是彻底商业化的医疗，才有可能让患者的利益最大化。
题主在题目中说：
“民营医院，资本的意志必然是追求利润。打个比方，如果一个感冒有两种方案，A方案花100块钱治好，医院赚90；B方案花1万将人治好，医院赚5000，最终的结果必然民营医院资本主导，选择方案B。” 这个假设有比较大的逻辑错误。
首先，题主在假设公立医院不以商业利润为第一目标。我只能说，题主你太天真了。你以为三甲医院花的是纳税人的钱吗？对不起，人家也是要赚钱的。没有钱职工就没有奖金，医院就没有钱组织旅游，没有钱盖楼买车。有兴趣的戳这里可以看一篇关于中国公立医院收入的分析：我国公立医院收支构成及盈余分析。重点其实是这一段：“政府财政补助占一、二、三级医院总收入的比例分别为： 13.92%、9.86%、7.13%。” 也就是说，公立医院绝对没有口气大到可以不管收入，只为人民服务。
第二，题主的这个推导忽略了病人的一个很重要的选项：就是病人可以选择去其他医院治疗。
中国其实是医疗资源严重分配不均的国家。而这种分配不均很大程度上是由患者造成的。患者自己有腿，会自己选择自己认为最有可能得到合适治疗的地方去求医问药。而民营医院的介入，恰恰在长期提供了更多“合适的”选择。
经济学大家多多少少都学过一点点，一个最简单的道理，就是竞争越充分，顾客的利益越有保障。只有充分竞争的医疗行业，才会奋力开发出更多的可以治病救人的方法和药物，才不能昧着良心赚病人的血汗钱。才会从树立商誉的角度着想，用最便宜的费用提供最好的服务。所以民营企业参与医疗对老百姓来说，绝对是好事而不是坏事。
问题的关键其实不是民营医院，而是无证行医和虚假广告。这些行为并不是民营医院才有，也不是所有的民营医院都有这种现象。这些问题才是大家痛恨的东西，但是简单的把这两顶帽子放在民营医院，或者莆田系头上，显然是有点戴高帽的意思了。
在解决了这些问题的基础上，民营医院给患者带来的直接（提供更好的服务）和间接（倒逼公立医院提高服务水平）的益处是无穷无尽的。
由于竞争的结果，在新加坡，私立医院并不比公立医院贵。政府对公立医院补贴采取的措施是补贴公民患者的80%医疗费用。所以如果我只是外国人，并不享受公民待遇，那么我一定愿意花同样的钱去私立医院享受五星级服务，而不愿意去公立医院等5个小时的夜间急诊。
所以，既没有问题，也不需解决。
匿名用户
赞同来自:
大萝卜
赞同来自:
为什么德国没有“魏则西事件”
大萝卜 观德国 小编之一
“魏则西事件”会出现在德国吗？我在德国学习工作了6年，我可以肯定的告诉你，也许曾经有过，但现在他们通过一系列的制度建设非常有效的控制住了高度医疗的行为。我本来想根据自己的经验写一个介绍德国医疗系统的文章。但在搜集资料的时候偶然发现了一篇写于2015年11月的文章，广西外国专家局曾组织德国华人专家对德国的医疗保险系统进行了研究，并撰写了报告《德国的医疗支付体系及其借鉴意义》，内容略显无趣，没有大部分帖子那么生动活泼，引人入胜，但是如果对这个问题感兴趣的知友通过细读这篇文章，就能够理解为什么德国不会出现“魏则西事件”，希望借该文能为我们未来的制度建设提供一些思路。
以下为《德国的医疗保险支付体系及其借鉴意义》原文：
德国的医疗保险支付体系及其借鉴意义
2015/11/06 来源：广西外国专家局
成果名称:德国的医疗保险支付体系及其借鉴意义
项目单位:广西外国专家局
成果内容:
1883年，德国议会通过《工人疾病保险法》，奠定了现代社会医疗保险的法律基础。在其后的100多年里，德国对医疗保险制度的覆盖范围、待遇水平及费用控制等方面经过多次改革，不断得到完善。随着时代的发展和社会经济结构的变化，德国医疗保险体系面临严峻挑战，如保险费入不敷出、医疗资源浪费、效率低下等。从2004年开始，德国实施《法定医疗保险现代化法》，对医疗保险体系的主要支柱-法定医疗保险制度进行大刀阔斧的革新。近年来，德国医疗保险改革已经初见成效，医疗保险支出不断增长的势头终于得到遏制，找医生看病的人数明显减少，请假的情况降到历史最低水平。此外，投保人开始从医疗保险制度改革中获益。各法定医疗保险公司之间的竞争意识增强，纷纷推出向投保人让利的“折扣方案”。
一、德国医疗保险支付机制
（一）支付机制
德国社会医疗保险的支付机制坚持“以收定支、收支平衡”原则,对防范医保基金的运营风险及抑制卫生费用的不合理上涨起到了很好的作用。德国社会医疗保险支付机制由支付方式和支付水平两大要素组成。
1.控制供方诱导需方的医保支付方式。由于医患双方在医疗市场中信息不对称,一旦医疗服务供方向需方提供不必要的医疗服务和药品,需方要维护自己的利益是很困难的。为此，德国社会医疗保险基金会很好地担负起“第三方购买者”的作用,针对门诊和住院服务分别建立按服务计点（Punkte system）和按DRGs（Diagnosis Related Group System ,DRGs）的医保支付方式,对抑制医疗服务供方的诱导需求,减少大检查、大处方等发挥了积极的作用。
2.引导需方选择合理的医保支付水平。德国社会医疗保险支付机制的第二个要素是支付水平,即相对于医疗费用, 被保险人（医疗服务需方）可以获得多少补偿、自己还需负担多少医疗费用是由起付线（Deductible）、共同付费（Cost-sharing）、封顶额( Ceiling)三个变量共同确定的，这种设计既有助于控制需方的道德风险,又保障了需方合理的医疗服务需求能够得到满足。
支付水平的具体运用包括：（1）患者接受一次门诊医生的治疗服务需自付10 %的成本费用和10欧元的处方费,长期的牙科服务只需每季度自付10欧元 ;（2）住院治疗最多每天自付10 欧元且每个年度的支付期限不会超过28天；（3）凭医生的处方去药店购买药品、绷带等用品，需要自付10 %的成本费用, 但自付范围一般限定在5-10 欧元；（4）固定金额制,即医保对某些药品制定允许报销的最高限额。
从下表可以看出 ,在药品费用方面,虽然患者自付比例较小, 但药品总费用增长并不明显,说明上述几项医保支付水平的设计,在实现保障功能和控制过度需求上起到了较好的作用。
（二）支付方式改革
尽管目前德国的法定医疗保险征缴比例已从30年前的8％增加到现在的14-15%，但每年医疗保险费收入的增长速度明显低于医疗保险费用支出的增长速度，医疗保险费入不敷出的矛盾日益突出，医疗保险赤字不断发生，2002年甚至达到了27亿欧元。为此，德国自20世纪90年代起多次进行医疗保险制度改革，改革的内容主要如下：
1.20世纪90年代医疗保险制度改革的内容主要体现在1992年的《医疗保险结构法》中，主要对全额报销的医疗保险制度作了重要调整，保险基金会与参保人按比例共同承担医疗费用；1996年的《健康保险费豁免条例》主要针对住院和康复治疗的保险形式进行改革，提高了自费的比例；《保险结法令》和1998年的《增进法定医疗保险公司之间的团结法令》主要对医院的权利给予了限制，目的在于限制医院以创收盈利为目的的行为。
2. 德国政府于2003年7月通过了《法定医疗保险现代化法》改革方案，并于2004年1月1日开始实施。改革的主要目标在于减少法定医疗保险覆盖的项目，增加参保人责任，即要求参保人为医疗诊治支付更多的费用。改革的举措主要体现在以下几个方面：
一是扩大缴费基数。投保人在缴纳法定基数时，其他非工资性收入也同时一并纳入。二是减少保险覆盖项目。三是取消了每四年一次的疗养计划项目。四是取消病假补贴。五是引入了共付机制。即参保人在利用医疗服务时要支付少量费用的机制。如，缴纳挂号费、每天支付住院费用由9欧元增加到10欧元等。六是建立以家庭医生的专项服务模式。
3. 2006年的医疗保险制度改革。改革的目的是保证医疗卫生体系融资具有坚实的基础，有可持续性发展的可能性。主要包括：（1）2009 年起建立“医疗卫生健康基金”。“健康基金”统一收纳、管理和调配雇员和雇主交纳的医疗保险费以及国家从税收中给予的补贴资金。（2）建立“财政风险平衡机制”。通过平衡资金的补贴进而减轻医疗保险机构因老、重、慢性病人多而增加的负担。（3）医疗保险费率平均提高0.5 个百分点。同时，联邦政府也将逐步取消给医保机构的补贴。（4）筹备成立一个具有国家性质的法定医疗保险机构联合会，对外代表各医疗保险机构，并适当地合并253 个法定医疗保险机构，以便减少管理成本。（5）法定和私人医疗保险机构都要向参保人提供基本医疗保险合同。（6）逐步改革医生酬金模式。
二、德国医疗保险支付体系
德国建立有一套较为完善、科学的支付体系，能够有效地控制医疗费用支出，确保基金安全平稳运行。其主要包括对医院的支付方式、对门诊的支付方式、对药店的支付方式、医疗费用谈判机制、医疗质量监管机制等。
（一) 住院支付方式
德国法定医疗保险对医院的住院支付采取DRGs付费方式，即疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups）。
德国从1984年开始研究DRGs付费方式，并于2000年正式引入。为了更好地完善德国的社会保险支付制度，他们结合社会医疗服务现状，建立了由法定医疗保险公司协会、私人保险公司协会和德国医院协会共同建立的“医院给付系统研究中心”。该中心的工作包括：建立一套适用于德国疾病分组和编码的规则来统计出院病人费用数据，确定DRGs付费标准。
DRGs付费标准根据疾病诊断分类和病情严重程度及医院特征等因素来按照一定的评估相对值进行付费。例如，在莱法州治疗中风分为五个等级，每个等级支付的费用如下：
DRGs付费制度的应用取得了不错的效果。一是缩短了住院时间。DRGs付费制度在一定程度上抑制了诱导需求，促使医院尽量缩短病人的住院周期。二是促进医院加强了成本管理。DRGs付费制度使医院更注重成本效益，在一定程度上促进医院加强成本核算。还促使医院更注重成本效益，在一定程度上促进医院加强成本核算。三是促进不同医院之间费用的平衡。通过疾病诊断分类支付标准的制定，有效控制了医疗费用的平衡发展，四是提高了医疗服务质量。
（二）门诊支付方式
法定医疗保险的门诊医疗服务主要由私人医生提供。大部分门诊医生为全科医生，主要提供一般门诊检查和咨询服务，也有少部分诊所提供专科诊疗服务。参加法定医疗保险的投保人可在医疗保险公司协会认定的门诊机构中进行自由选择，并可根据实际情况要求门诊医生开具转诊证明到医院进行就诊。
门诊医疗服务费用的支付可分为两个环节： 第一个环节是医疗保险公司协会对医师协会采取人头总额预付方式支付费用。双方在签订合同生效后由医疗保险公司协会按季度拨付确定的医疗费用给医师协会，不管门诊医生看了多少病人，都由医师协会与门诊医生结算，即总额控制下的按人头付费。
第二个环节是医师协会对门诊医生的劳务报酬支付采取总额预付下的服务项目积分法（也可称为点数法）。具体做法是：诊所医生在向投保人提供诊疗服务过程中，要根据《诊疗服务目录及其计分标准》对实际提供的每个服务项目记录分数，并定期向医师协会填报服务项目及其积分情况，积分设有最高额。每个诊所医生的服务总积分乘以每分分值金额，就是医师协会应该支付给诊所医生的劳务报酬。
这种支付方式与医生的工作量相关，他们得分越多， 报酬就越高，因此可以有效地调动医生的积极性，提高工作效率。但是这种支付方式也存在一定的问题，如医师工作量越多，在总额费用限定的情况下，分值金额就越低，造成医疗服务的贬值。
（三）药品支付方式
德国实行医疗与药品分开体制，因此医疗保险对各类医疗服务机构的支付费用均不包含药品费用。医院的收入也只来自医疗服务，与药品无关。
药品费用由医疗保险机构与药店直接结算。德国医保机构在控制药品费用方面，主要采取了三种手段：一是严格控制药品目录；二是限制医生开具处方的价值量；三是实行药费共付机制。参保人在药店购买药品时，个人至少要承担10%的费用，且每一盒药品自付部分在5-10欧元之间。同时，医保机构以参保人税前收入的2%为标准设置了自费部分最高限额，如果超过了最高限额则可免付。这有利于减轻慢性患者的经济压力。
（四）医疗费用谈判机制
在第三方付费的医疗保险系统中，医疗费用谈判的主要参与者为医疗保险机构、医疗机构和药品供应商等服务供方。双方通过协商订立合同，拟定医疗保险实施细节，共同管理医疗保险系统，充分保障参保人的利益。
由于谈判双方都是自治管理的公法组织，因此它们之间的谈判可以视为横向的共同自治管理，与社会保险自治管理原则一致。同时，德国法定医疗保险机构和医疗服务提供方之间的谈判主要基于协会层面，以集体谈判和订立合同为主要特征，共同协商医疗服务的内容与范围、服务价格等。这种建立在协会基础上的保险谈判机制又划分为两个基本层面，即联邦和地区层面。联邦层面的谈判聚焦于制定框架性的规则，特别是全国统一的医保待遇范围、医疗服务质量等；而地区层面的谈判则更多地依据各地实际情况在附加服务、医师报酬等方面进行协商。
德国医疗保险费用支付通过协会间的协商谈判，起到了调节价格、控制成本、提高质量和协调利益冲突的作用，充分调动了医疗服务提供者参与构建医疗费用控制机制的积极性，对控制医疗费用的增长和医疗保险基金的平衡运行起到了积极作用。
三、德国医疗保险支付体系的借鉴意义
德国通过不断地改革创新，在医疗保险改革方面取得了巨大的进展，完善了医疗服务资源和医疗保障体系，提高了医疗服务的效率和质量水平，为世界其它国家的医疗发展提供了很好的借鉴作用。因此，积极借鉴德国的先进经验对我国发展和完善医疗保险事业有很好的借鉴意义。
（一）立法规范各行为主体
在医疗保险中涉及的主体很多，不同的主体有不同的利益行为，如何协调和规范各行为主体是医疗保险健康发展的关键。德国积极根据社会实际情况，不断出台新的政策法规，明确各行为主体的责任和权利，保证医疗保险制度的健康发展，为投保人的健康和利益提供了充分的保障。而在我国，由于立法滞后，医疗保险的各行为主体在很多方面都极不规范，致使医疗费用的支出得不到有效控制，卫生资源得不到合理利用。因此，我们必须重视医疗保险立法，做到依法行事。
（二）强化政府部门的宏观管理职能
德国政府将许多事务性、技术性的工作通过法律法规授权的方式交由行业管理组织来承担，其在医疗服务监管中更侧重于宏观管理，如制定卫生政策、参与立法，制定规划，对纳入政府规划的医院进行投资等。而在微观领域，政府部门实施的日常监管往往以被动式、常态化为主，如查处举报投诉案件、对辖区医院每年实施例行执法检查等。与之相比，我国相关政府部门的医疗服务行政管理更为具体，如实施医疗质量监控、开展各类专项执法检查等，但立法、规划和医疗卫生领域的投入功能却相对弱化。
从中我们可以看出，德国政府的宏观管理更趋于合理，既保证了医疗服务体系的有效运行，也有效地控制了政府的行政成本，监管效率得到了显著的提升。
（三）激发医疗服务机构的自我管理意识
德国的医疗服务提供者具备良好的自我管理意识，这既与他们的社会环境和职业背景息息相关，也与政府主管部门和行业组织的积极引导与服务密不可分。相比而言，我国医疗服务从业人员和医疗服务单位的自我管理意识较弱，依法执业意识不强，是导致医疗服务行为不规范的重要原因之一。
因此，我国医疗服务行业应不断改进工作方式，通过开展培训、宣传和教育等措施，不断加强工作人员的自身管理意识，提高医疗保险服务质量，以便更好地促进医疗服务行业健康持续发展，为公众健康服务。
（四）充分发挥行业组织的管理作用
德国医疗服务监管推行以社会行业管理为主导的自我管理模式值得借鉴。其优点在于：一是行业组织具备专业知识与技能，能减少监管双方信息不对称所带来的弊端；二是能使政府部门从琐碎的事务中解脱出来，把重点放在起草法律、制定政策及卫生规划等宏观领域；三是行业代表机构对重大决策进行充分协商，以平衡利益关系，寻求共赢。
而我国医疗服务监管面临的问题之一便是缺乏有力的行业机构来替政府部门行使有效的行业监督管理职能。许多行业机构由于职责不清、人员经费缺乏等因素，导致行业管理未能真正发挥作用。因此，如何引导和扶持相关行业管理组织，为其发展提供必要的支持和帮助，对于完善我国的医疗服务监管体系和规范医疗服务行为有着重要意义。
（五）建立医疗服务分级诊疗模式
德国实行家庭医生制度，一般情况下，公民患病后先前往诊所就医，若诊所无法解决再转诊到医院。一座城市通常只有一所设施先进的大型医院。
而我国的医疗资源配置分布不均衡，患者随着优质医疗资源的分布，纷纷向大城市、大医院集中，导致了“看病难、看病贵”等问题的发生。为此，我们要不断优化医疗资源配置，从根本上缓解患者就医难题，具体措施包括：一、给予基层医疗卫生机构人才、技术和设备上的支持及加强全科医生的培养；二、建立医疗集团（联合体）、院管院办等方式，形成公立医院与基层医疗卫生机构的分工协作机制；第三，借力医保部门付费制度改革的时机，合理设置激励机制，引导患者到基层就诊，推动建立分级医疗、双向转诊的就医格局，提升医疗服务体系的整体效率。
（六）改革医疗费用支付方式
医疗费用的不断增长已为世界各国所关注。与德国的按人头服务点数付费方式和按DRGs付费方式相比，我国普遍采用按项目付费的后付制方式或粗放型的总额预付方式明显存在缺陷。因此这在一定程度上导致了不合理的诊疗情况的发生及医疗费用的急速增长。因此，我国应借鉴德国的成功经验，改革和完善现有的费用支付方式，控制医疗费用的不合理增长，缓解“看病贵，看病难”等问题。
（七）规范医疗服务行为，建立激励约束机制
在医疗保险中，供需两方的信息不对称，且信息偏向供方，因此我们应把费用的控制重点放在供方。目前，我国的基本医疗保险主要由需方承担全部或部分医疗费用，并以此来约束医疗服务提供方的行为，达到合理有效控制费用的目的。但患者在整个医疗过程中，始终处于被动的地位，根本无法有效地约束供方的不规范行为。因此，我们应从多方面着手，遵循经济高效的原则，对不合理的经济行为进行监控，建立起有效的供方自我约束机制，实现医疗保险制度的可持续发展。(全文完)
大萝卜评读：
德国人十分的注重标准与规则的制定。他们的医疗保障体系从顶层设计层面充分考虑了游戏参与各方的利益冲突，并建立起有效的相互制衡的机制，来保证整体系统能够良好的运行。在该系统的设计中，保险公司是最重要的一个角色。
首先，德国医疗保险市场通过充分的竞争来保证保险公司在合理区间内收取医疗保险费用。
然后，保险公司为了提高利润，会用最少的成本来保障其投保人最佳的健康状态。所以保险公司会通过各种方式监督指导医生对患者采取最有效的医疗服务（最有效指的是成本尽可能低，效果尽可能好）。
除此之外，保险公司还会推广各种健康促进活动，帮助参保成员少生病、不生病，例如发放健身优惠券，免费健康体检，参保人一年不生病将获得保险公司红利分红等等。
正如哈耶克曾说的：坏的制度会让好人作恶，好的制度能让坏人从良。德国人根据自己的社会情况设计出了适合国情的医疗保险体系，也希望我们能以此为借鉴，将我们的医疗保障制度不断完善，让“魏则西事件”不再重演。
附《德国的医疗保险支付体系及其借鉴意义》原文链接：
德国的医疗保险支付体系及其借鉴意义
我们深入讲述德国，欢迎关注我们：
观德国 公众号：IUSeed
专家视角，深度观察，促进交流，分享智慧
如果你有关于德国的问题，如果你有一些想法要和我们交流，欢迎与我们联系，我们将选取典型问题寻找行业专家进行解答